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Modèle de document

Modèle de formulaire d'acceptation de participer à la procédure simplifiée de recouvrement (Modèle de document)

Vérifié le 04/03/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

À l'attention de l'huissier insère ici son nom, son adresse postale et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) accord pour participer à la procédure simplifiée de recouvrement de la créance d'un montant de montant total réclamé se composant comme suit :

-montant total en principal

-montant total des intérêts

invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier sur le fondement de fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Santé

Santé  
SOS médecin 02 38 54 44 44
Centre anti-poison 02 47 64 64 64
Allô enfance maltraitée (N°vert) 119
Sida infos services (appel gratuit 24h/24 d’un téléphone fixe) 0800 840 800
Hôpitaux
CHRO – 14 avenue de l’Hôpital – Orléans 02 38 51 44 44
Cliniques
Pôle santé ORELIANCE – 555 Avenue Jacqueline Auriol –  Saran 0 826 22 15 15
Clinique l’Archette – 83 rue Jacques Monod – Olivet 02 38 51 61 71